■ 자동차관리법 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2025. 2. 18.>	www.katro.or.kr(한국교통안전공단)에서도 신청가능합니다.
자동차 안전검사 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		발급일		처리기간	즉시
신청인	자동차제작자등 명칭	자동차제작자등 등록번호
전화번호	휴대전화번호
주소
자동차	차명		형식
차종		원동기
검사신청대수
차대번호내역
검사구분	[ ] 최초안전검사	[ ] 계속안전검사 (제원관리번호 : )
검사받을 장소
「자동차관리법」 제30조 및 같은 법 시행규칙 제37조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
성능시험대행자 귀하
첨부서류	1. 「자동차관리법 시행규칙」 별지 제21호서식의 기술검토서 사본 1부 2. 자동차의 외관도 1부 3. 「자동차관리법 시행규칙」별지 제25호서식의 자동차제원표 1부 4. 「자동차등록규칙」 제27조제1항제2호에 따른 자동차제작증(자동차에 특수한 장치를 추가로 설치하는 경우만 해당하며, 자동차제작증에 주민등록번호가 포함된 경우에는 주민등록번호 뒷자리는 삭제한 후 제출합니다)	수수료
성능시험 대행자가 정한 금액
성능시험대행자 확인사항	신청인이 자동차를 수입하려는 자인 경우에는 수입신고필증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 성능시험대행자가 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 성능시험대행자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	첨부서류 확인	□	안전검사	□	안전검사증 발급
신청인			성능시험대행자			성능시험대행자			성능시험대행자			성능시험대행자