■ 자동차관리법 시행규칙 [별지 제26호의5서식] <개정 2017. 1. 6.>

자기인증 면제확인서

신청인

성명(법인명)

생년월일(사업자 또는 법인등록번호)

전화번호

휴대전화번호

주소

자동차

차명

형식

차종

원동기형식

제작자명

제작국가

차대번호

면제사유

「자동차관리법」 시행규칙 제40조의3제3항에 따른 자기인증면제확인서를 발급합니다.

년          월          일장

교통안전공단이사장	직인

210mm☓297mm(일반용지 60g/㎡)