■ 자동차관리법 시행규칙 [별지 제26호의10서식] <신설 2025. 2. 18.>
핵심장치등의	[ ] 안전성인증 [ ] 제원관리번호	신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간 30일
신청인	자동차 및 부품제작자등 명칭	자동차 및 부품제작자등 등록번호
대표자명	생년월일(또는 법인등록번호)
전화번호
주소
핵심장치등	명칭
형식
안전성능시험	성능시험대행자의 안전성능시험 신청 여부: [ ] 신청, [ ] 미신청
「자동차관리법」 제30조의8제3항제1호에 따라 국토교통부장관이 지정한 시험기관의 안전성능시험으로 갈음 여부: [ ] 갈음, [ ] 미갈음
「자동차관리법」 제30조의8제3항제2호에 따른 시험시설을 갖춘 자동차 및 부품제작자등의 안전성능시험으로 갈음 여부: [ ] 갈음, [ ] 미갈음
그 밖의 사항	국가 간 협정에 따라 안전성인증을 받은 것으로 보는 핵심장치등에 해당 여부: [ ] 해당, [ ] 비해당
「자동차관리법」 제30조의7제1항, 제30조의8제1항, 같은 법 시행규칙 제40조의17제1항 및 제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.
	년 월 일
		신청인	(서명 또는 인)
국토교통부장관 귀하
첨부서류	수수료
1. 안전성인증을 신청하는 경우	가.「자동차관리법 시행규칙」 별지 제26호의11서식의 핵심장치등의 제원표 나. 안전성인증을 받으려는 핵심장치등의 주요부품에 대한 안전성 및 성능 등을 확인할 수 있는 서류 다. 「자동차관리법」 제30조의8제3항 각 호의 어느 하나에 해당하는 안전성능시험의 결과에 관한 서류(같은 조 제2항에 따른 성능시험대행자의 안전성능시험의 전부 또는 일부를 갈음하여 같은 조 제3항 각 호의 어느 하나에 해당하는 안전성능시험을 실시한 경우만 해당합니다) 라. 「자동차관리법 시행규칙」 별지 제26호의20서식에 따른 핵심장치등의 안전성능시험시설 확인서(다목에 따라 「자동차관리법」 제30조의8제3항제2호에 따른 안전성능시험의 결과에 관한 서류를 제출하는 경우만 해당합니다) 마.「자동차관리법 시행규칙」 제40조의24제2항에 따른 안전성능시험 계획서에 대한 검토 결과(다목에 따라 「자동차관리법」 제30조의8제3항제2호에 따른 안전성능시험의 결과에 관한 서류를 제출하는 경우만 해당합니다)	성능시험대행자가 정한 금액
2. 제원관리번호를 신청하는 경우	가. 「자동차관리법 시행규칙」 별지 제26호의11서식의 핵심장치등의 제원표 나. 「자동차관리법」 제30조의7제1항 단서에 해당함을 증명할 수 있는 서류