■ 자동차관리법 시행규칙 [별지 제26호의14서식] <신설 2025. 2. 18.>
핵심장치등의 안전성 변경인증 신청서
접수번호					접수일			처리기간 30일
신청인	자동차 및 부품제작자등 명칭					자동차 및 부품제작자등 등록번호
	대표자명					생년월일(또는 법인등록번호)
	전화번호
	주소
핵심장치등	명칭
	형식
	제원관리번호
변경내용
변경인증 관련 시험 항목 (해당시)
안전성능 시험 (해당시)	성능시험대행자의 안전성능시험 신청 여부: [ ] 신청, [ ] 미신청
	「자동차관리법」 제30조의8제3항제1호에 따라 국토교통부장관이 지정한 시험기관의 안전성능시험으로 갈음 여부: [ ] 갈음, [ ] 미갈음
	「자동차관리법」 제30조의8제3항제2호에 따른 시험시설을 갖춘 자동차 및 부품제작자등의 안전성능시험으로 갈음 여부: [ ] 갈음, [ ] 미갈음
「자동차관리법」제30조의7제2항 및 같은 법 시행규칙 제40조의19제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.
			년 월 일
				신청인			(서명 또는 인)
국토교통부장관 귀하
첨부서류									수수료
1. 변경 전ㆍ후 상세 제원 대비표 2. 변경 후 「자동차관리법 시행규칙」 별지 제26호의11서식의 핵심장치등의 제원표 3. 변경인증 상세 사유서 4. 변경된 사항에 관한 「자동차관리법」 제30조의8제3항 각 호의 어느 하나에 해당하는 안전성능시험의 결과에 관한 서류(안전성능시험을 받은 사항을 변경하는 경우로서 변경된 사항에 대하여 같은 조 제2항에 따른 성능시험대행자의 안전성능시험의 전부 또는 일부를 갈음하여 같은 조 제3항 각 호의 어느 하나에 해당하는 안전성능시험을 실시한 경우만 해당합니다) 5. 「자동차관리법 시행규칙」 별지 제26호의20서식에 따른 핵심장치등의 안전성능시험시설 확인서(제4호에 따라 「자동차관리법」 제30조의8제3항제2호에 따른 안전성능시험의 결과에 관한 서류를 제출하는 경우만 해당합니다) 6. 「자동차관리법 시행규칙」 제40조의24제2항에 따른 안전성능시험 계획서에 대한 검토 결과(제4호에 따라 「자동차관리법」 제30조의8제3항제2호에 따른 안전성능시험의 결과에 관한 서류를 제출하는 경우만 해당합니다)									성능시험대행자가 정한 금액
유 의 사 항
「자동차관리법」 제30조(제52조에서 준용하는 경우를 포함합니다) 또는 같은 법 제30조의2(제52조에서 준용하는 경우를 포함합니다)에 따라 자기인증한 핵심장치등으로서 안전성인증을 받은 것으로 보는 핵심장치등을 최초로 변경하기 위하여 신청하는 경우에는 핵심장치등의 제원관리번호란에 ‘해당 없음’을 기재합니다.