■ 자동차관리법 시행규칙 [별지 제26호의19서식] <신설 2025. 2. 18.> 핵심장치등의 안전성능시험시설 확인 신청서
접수번호	접수일	처리기간 30일
신청인	자동차 및 부품제작자등 명칭	자동차 및 부품제작자등 등록번호
대표자명	법인(사업자) 등록번호
주소
담당자 성명	담당자 연락처
핵심장치등	명칭
시험시설	시험항목	시험시설명	제조사	모델명	비고
「자동차관리법」제30조의8제3항 및 같은 법 시행규칙 제40조의23제2항에 따라 안전성능시험시설의 확인을 신청합니다.
	년 월 일
				신청인	(서명 또는 인)
성능시험대행자 귀하
신청인 제출서류	성능시험대행자 확인사항	수수료
1. 다음 각 목의 사항을 포함하는 시험시설의 내역에 관한 서류 가. 시험시설명, 제조사, 모델명, 제조번호 등을 포함한 전ㆍ후ㆍ좌ㆍ우 사진 나. 시험시설의 사양서(규격서), 교정성적서, 시설점검 및 관리이력대장 등 2. 시험시설의 설치에 관한 서류(시험시설 내ㆍ외부 사진, 시설 배치도 등을 포함합니다)	법인 등기사항증명서 또는 사업자등록증명(주민등록번호를 포함하지 않는 것을 말합니다. 이하 이 서식에서 같습니다)	성능시험대행자가 정한 금액
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 성능시험대행자가 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 사업자등록증명을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)