[별지 제32호의4서식] <개정 2024. 2. 16.>
기술정보자료 제출서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호			접수일시
신청인	제작자명				제작자등록번호
	주소
	대표자명				전화번호
자동차	제목				관리번호
	발행일				구분 [ ]시정조치 [ ]대상이 명확한 무상수리(무상수리 계획을 소유자에게 통지한 경우) [ ]대상이 명확한 무상수리 [ ]대상이 불명확한 무상수리 [ ]기타
	시행일				차명
	생산기간				기술정보자료 발행전 생산대수
	작업시간				소비자불만건수
	소비자불만비율(불만건수/생산대수)				현상(발생원인)
	장치구분				현상구분
	미조치시 발생가능현상
「자동차관리법」 제33조제3항 및 같은 법 시행규칙 제52조제3항에 따라 자동차정비업자와 주고받은 기술정보자료에 대하여 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
국토교통부장관		귀하
첨부서류	자동차제작자등 또는 부품제작자등이 발행한 기술정보자료 사본 1부
유의사항
서식의 모든 항목을 기입하는 것을 원칙으로 하며, 소비자 불만에 대한 자료가 없거나 대상차량을 특정할 수 없는 특별점검 등의 경우에는 관련 항목을 적지 않을 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]