[별지 제32호의5서식] <개정 2024. 2. 16.>
화재 및 사고 관련 기술분석자료 제출서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호			접수일시
신청인	제작자명				제작자등록번호
	주소
	대표자명				전화번호
자동차	제목				조사요청 주체
	조사결과				사고유형
	과실주체				차명
	사고일시				등록번호
	조사일				모델연도
	차대번호				현상(발생원인)
	장치구분				현상구분
	주행거리				에어백 전개여부
	에어백 전개위치 정면([ ]운전석 [ ]조수석) 측면([ ]운전석 [ ]조수석) 커튼([ ]운전석 [ ]조수석) 기타([ ]운전석 [ ]조수석)				파손부위 [ ]정면[ ]좌측면[ ]우측면[ ]후면 [ ]엔진룸[ ]실내[ ]트렁크[ ]기타
	인명피해 사망 명, 중상 명, 경상 명				대물피해
	사고장소				사고도로
	사고기록장치 장착여부(예/아니오), 분석여부(예/아니오)				운행기록계 장착여부(예/아니오), 분석여부(예/아니오)
「자동차관리법」 제33조제3항 및 같은 법 시행규칙 제52조제4항에 따라 자체적으로 또는 외부 요청으로 조사한 자동차 화재 및 사고 관련 기술분석자료에 대하여 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
국토교통부장관		귀하
첨부서류	1. 자동차제작자등 또는 부품제작자등이 발행한 기술분석자료 사본 1부 2. 사고기록장치 및 운행기록계 데이터 사본 1부
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]