[별지 제67호서식] <개정 2007.6.7>
※제 호 이륜자동차사용신고필증재교부신청서 ※표시란은 신청인이 기재하지 않습니다.
소유자	성명(명칭)				주민(사업자)등록번호
	주소		(전화번호 : )
이륜자동차번호
신청사유			□ 훼손 □ 분실 □ 기타( )
「자동차관리법 시행규칙」 제102조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
※구비서류 사용신고필증(식별이 곤란하게 된 경우에 한합니다) 1부
※신청안내
신청하는 곳		읍ㆍ면ㆍ동				처리기간		즉시
수수료		없음
33331-06411민 96.10.4 승인				210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)