[별지 제85호의2서식] <신설 2023. 6. 9.>

자동차성능ㆍ상태점검 신고서

(□ 신규   □변경   □폐쇄)

접수번호

접수일자

발급일자

처리기간

20일

신고인

성명(법인인 경우에는 대표자 성명을 말합니다)

전화번호

팩스번호

사업자명(법인명)

사업자등록번호

법인등록번호

주소 또는 법인 소재지

사업장의 소재지

변경내용

변경 전

변경 후

변경ㆍ폐쇄 사유

「자동차관리법」 제58조제2항 및 같은 법 시행규칙			[ ]제123조의3제2항 [ ]제123조의4제2항				에 따라
자동차성능ㆍ상태점검의		[ ]신고			를 합니다.
		[ ]변경신고
		[ ]폐쇄신고

년          월          일

신고인

(서명 또는 인)

시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

신고인 제출서류

1. 자동차성능ㆍ상태점검자의 기준을 갖추었음을 증명하는 다음 각 목의 서류

가. 「자동차관리법 시행규칙」 제123조의3제2항제1호에 따른 서류 1부

나. 별표 24의2에 따른 시설ㆍ장비 및  성능점검원의 자격기준을 갖추었음을 증명하는 서류 1부

2. 변경 및 폐쇄사유를 증명하는 서류 1부(변경신고 및 폐쇄신고의 경우에만 제출합니다)

3. 자동차성능ㆍ상태점검 신고증 1부(폐쇄신고의 경우에만 제출합니다)

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)

2. 국가기술자격 취득사항을 증명하는 서류(국가기술자격자인 경우만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이「전자정부법」제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.  *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신고인

(서명 또는 인)

처리절차
	신고서 작성	□	접수	□	검토	□	접수처리	□	통보
	신고인		시ㆍ군ㆍ구 (신고 담당부서)		시ㆍ군ㆍ구 (신고 담당부서)		시ㆍ군ㆍ구 (신고 담당부서)

210㎜×297㎜[백상지 또는 중질지 80g/㎡]