[별지 제85호의3서식] <신설 2023. 6. 9.>

제        호

자동차성능‧상태점검 신고증

1. 성명(대표자)                     (생년월일               )

2. 상호(법인명)

3. 사업장의 소재지

「자동차관리법」 제58조제2항 및 같은 법 시행규칙 제123조의3제4항ㆍ제123조의4제3항에 따라 자동차성능ㆍ상태점검 신고를 하였음을 증명합니다.

년       월       일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm× 297mm[백상지 120g/㎡]