[별지 제98호서식] <개정 2007.6.7>
범칙자적발보고서			○○			○장		○장
번호 : 20 - 수신 : 시장(군수, 구청장) 제목 : 「자동차관리법」 위반행위보고 「자동차관리법」 제85조 및 동법시행규칙 제158조의 규정에 의하여 (자동차정비업범위위반, 자동차무단방치)에 관한 범칙자를 아래와 같이 적발하여 보고합니다.
범칙자	성명				주민등록번호
	등록번호				전화번호
	주소
범칙행위	일시/장소
	위반내용 (붙임 : 증빙자료)
시(군, 구청) 사법경찰관(리)(성명)				(서명 또는 인)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)