■ 소상공인 보호 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <신설 2021. 10. 19.>
손실보상신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호				접수일
신청인 (대표자)		[ ] 개인사업자		상호명
				대표자 성명			대표자 주민등록번호
				대표자 휴대전화번호			시설분류
				사업자등록번호
				사업장주소
				은행명 / 계좌번호(대표자)			계좌주
		[ ] 법인사업자		상호명			법인명
				대표자 성명
				대표자 휴대전화번호			시설분류
				사업자등록번호			법인등록번호
				사업장주소
				은행명 / 계좌번호(법인)			계좌주
「소상공인 보호 및 지원에 관한 법률」 제12조의2제3항, 같은 법 시행령 제4조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제1조의3에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
중소벤처기업부장관 귀하
첨부서류									수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]