■ 「소상공인 보호 및 지원에 관한 법률 시행규칙」[별지 제1호의2서식] <신설 2024. 7. 17.>
백년소상공인 지정신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간 30일
신청분야	[ ] 제조업(소공인) [ ] 그 외 업종(소상공인)
신청업체	업체명	사업자등록번호
개업일자	업종
사업장 소재지	주요사업
사업장 전화번호	사업장 팩스번호
업체현황	매출액 (최근 3년간)	(연도) 백만원	(연도) 백만원	(연도) 백만원
상시 근로자 수 (최근 3년간)	(연도) 명	(연도) 명	(연도) 명
수출액 (최근 3년간)	(연도) 달러	(연도) 달러	(연도) 달러
대표자	성명	직위
휴대 전화번호	회사 전화번호
팩스번호	이메일
실무책임자	성명	직위
휴대 전화번호	회사 전화번호
팩스번호	이메일
「소상공인 보호 및 지원에 관한 법률」 제16조의2제1항, 같은 법 시행규칙 제1조의4제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 중소벤처기업부장관 귀하
첨부서류	1. 매출액 현황 자료 2. 상시근로자 현황 자료 3. 그 밖에 백년소상공인 지정에 필요하다고 인정하여 중소벤처기업부장관이 고시하는 서류	수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 사업자등록증명(주민등록번호가 제외된 사업자등록증명을 말합니다)을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
		신청인		(서명 또는 인)