■ 건강기능식품에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2022. 6. 30.>								(앞쪽)
건강기능식품 품목제조신고관리대장 (영업소명 : )
영업허가번호 제 호
1. 품목제조신고사항
품목신고번호		제 호			제품명
제품의 품목류 또는 인정번호		제 호			신고수리일자		년 월 일
원료나 성분의 명칭과 함량
주된 기능성
제품의 형태					포장단위
섭취량 및 섭취방법 주의사항					소비기한
품목제조조건					작성자 직급ㆍ성명		직급
							성명		(서명 또는 인)
2. 영업신고사항 변경신고내용
제품명				원료나 성분의 함량
연월일	변경내용		작성자 직ㆍ성명	연월일		변경내용				작성자 직ㆍ성명
210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]

(뒤쪽)
소비기한			기타 기재사항 변경 (위탁업소 등)
연월일	변경내용	작성자 직급ㆍ성명	연월일		변경내용	작성자 직급ㆍ성명
3. 행정처분사항
처분연월일	문서번호	위반사항		처분내용 및 기간		작성자 직급ㆍ성명