■ 건강기능식품에 관한 법률 시행규칙 [별지 제27호서식] <개정 2019. 12. 26.>
건강기능식품 생산실적 보고서( 년도)
보고자	성명(법인명)									생년월일(법인등록번호)
	주소									전화번호
영업소	업소명(상호)									대표자명
	전화번호									품질관리인명
	소재지
	영업의 종류									영업허가번호
	영업허가 연월일									영업허가 관청명
종업원수	계			사무직				기술직			노무직		기 타
품목별 생산실적	품목신고번호	품목명	품목 유형	연간 생산능력 (Kg, ℓ)		생산량 (Kg, ℓ)		생산액 (천원)	국내 판매			국외 판매		비고
									수량 (Kg, ℓ)		금액 (천원)	수량 (Kg, ℓ)	금액 (천원)
「건강기능식품에 관한 법률」 제10조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 건강기능식품 생산실적을 보고합니다.
년 월 일
보고인							(서명 또는 인)
지방식품의약품안전청장					귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]