■ 건강기능식품에 관한 법률 시행규칙 [별지 제27호의2서식] <개정 2025. 3. 19.>
건강기능식품 이상사례 보고서
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관리번호
보고자(영업자)	업소명		대표자 성명
	소재지		전화번호
	영업 구분	[ ]건강기능식품제조업자 [ ]건강기능식품판매업자 [ ]맞춤형건강기능식품판매업자
		[ ]약국개설자 [ ]수입식품등 수입ㆍ판매업자
	허가(등록ㆍ신고)번호
건강기능식품 내용	제품명
	품목(제조ㆍ신고) 번호
	제조업체(수입업체)명
	소비기한(제조번호)
이상사례 내용	1. 대상자의 성명 및 전화번호: 2. 징후, 증상 또는 질병의 내용: 3. 건강기능식품의 섭취기간 및 섭취량: 4. 그 밖의 사항:
유 의 사 항
건강기능식품 이상사례 보고서는 이상사례를 알게 된 날부터 다음 각 호의 구분에 따른 기간 이내에 제출해야 합니다. 1. 사망 또는 사람의 생명이나 건강에 중대한 영향을 미치는 이상사례를 알게 된 경우: 7일 2. 제1호 외의 이상사례를 알게 된 경우: 15일
「건강기능식품에 관한 법률」 제10조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 위와 같이 건강기능식품 이상사례 보고서를 제출합니다.
년 월 일
보고자 성명 (서명 또는 인)
식품안전정보원 귀하
	210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]