■ 건강기능식품에 관한 법률 시행규칙 [별지 제33호의2서식] <신설 2017. 4. 7.>

위생검사등 요청서

※ 색상이 어두운 난은 요청인이 작성하지 아니하며, [  ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

14일

구분

[  ]소비자 20명 이상      [  ]소비자단체      [  ]시험ㆍ검사기관

소비자가

요청하는 경우

대표인의 성명

주소(소재지)

전화번호

팩스번호

전자우편주소

※ 대표인이 아닌 소비자는 전원(全員) 뒤쪽에 기재합니다.

단체ㆍ기관이 요청하는 경우

단체

기관

명칭

전화번호

팩스번호

주소(소재지)

전자우편주소

대표자

성명

위생검사

요청내용

주요 피해내용

위생검사 사유

결과 통보 방법

[  ]직접방문  [  ]우편  [  ]팩스  [  ]전자우편  [  ]기타(        )

「건강기능식품에 관한 법률」제20조의2제1항, 같은 법 시행령 제6조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제24조의2에 따라 위와 같이 위생검사 등을 요청합니다.

년          월          일

요청인 대표:              (서명 또는 인)

식품의약품안전처장ㆍ지방식품의약품안전청장	귀하
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

첨부서류

요청인의 신분을 확인할 수 있는 서류

수수료

없음

접수증

접수번호

요청인 대표 성명

접수자 성명

(서명 또는 인)

전화번호

귀하의 요청서는 위와 같이 접수되었습니다.

년       월       일

식품의약품안전처장ㆍ지방식품의약품안전청장 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
순번	요청인 성명	주소(소재지)	연락처(전화번호)