■ 건강기능식품에 관한 법률 시행규칙 [별지 제36호의2서식] <개정 2022. 6. 30.>
건강기능식품이력추적관리 등록신청서
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.									(앞쪽)
접수번호			접수일			발급일		처리기간			14일
신청인	성명(법인명)						생년월일
영업소	명칭(상 호)						업 종 [영업허가(신고)번호]
	소재지
제 품 명
제품의 유형							품목제조신고일자
소비기한			제조일부터 일				품질유지기한(일수)			제조일부터 일
보존 및 보관방법
그 밖의 사항
「건강기능식품에 관한 법률」 제22조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제29조의2제3항에 따라 건강기능식품이력추적관리의 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
지방식품의약품안전청장				귀하
첨부서류		1. 품목제조신고증 사본(공부확인이 가능한 경우 제출하지 아니할 수 있습니다) 2. 식품약품안전처장이 정하여 고시한 건강기능식품이력추적관리 계획서										수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
유 의 사 항
1. 신청인 제출서류 중 제1호는 공부확인으로 가능할 경우 제출하지 아니할 수 있습니다. 2. 유통전문판매업의 경우 수탁자가 품목제조신고한 제품명, 건강기능식품의 유형, 품목제조신고수리일자, 소비기한 등을 기재하되, 그 밖의 사항란에는 수탁자의 영업소 명칭 및 소재지를 기재하여야 합니다. 3. 건강기능식품이력추적관리계획서에는 건강기능식품이력추적관리 등록을 하려는 대상 품목의 효율적인 관리를 위한 단계별 추진계획(시설 및 인력 등)을 기재하여야 합니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접수		▶	서류검토		▶	현지확인 및 심사/판정		▶	결재		▶	등록증 발급
신청인			처리기관 : 지방식품의약품안전청(담당부서)