■ 건강기능식품에 관한 법률 시행규칙 [별지 제36호의3서식] <개정 2018. 9. 28.>

(앞쪽)

제      호

건강기능식품이력추적관리 등록증

1. 대   표   자 :                (생년월일：              )

2. 업   소   명：                (업    종：              )

3. 소   재   지：

「건강기능식품에 관한 법률」 제22조의2제1항과 같은 법 시행규칙 제29조의2제5항에 따라 건강기능식품이력추적관리 등록을 하였음을 증명합니다.

년      월      일

○○지방식품의약품안전청장	직인

210㎜×297㎜[백상지(150g/㎡)]

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품목 현황
이력등록번호		제품명	품목신고번호	등록일자		비고
변경 및 처분사항
연 월 일	사 항				확 인 (서명 또는 인)