■ 수산식품산업의 육성 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제32호서식]

음식점등 원산지인증 신청서

접수번호

접수일

처리기간              30일

신청인

업체(업소)명

사업장 규모(㎡)

대표자

사업자등록번호(생년월일)

전화번호

전자우편

음식점 주소

신청내용

영업의 종류

개업 일자(연월일)

연간 매출액

주 메뉴명

식재료 원산지

「수산식품산업의 육성 및 지원에 관한 법률」 제30조제1항, 같은 법 시행령 제33조제1항 및 같은 법 시행규칙 제34조제1항에 따라 음식점등의 원산지인증을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

우수수산식품등인증기관의 장  귀하

첨부서류

1. 해당 음식점등의 주 메뉴 및 부식류 일람표

2. 최근 1년간 해당 음식점등의 식재료 구매ㆍ조달 실적 서류

3. 식재료의 원산지(식재료가 가공식품인 경우에는 그 원료가 되는 농수산물의 원산지를 말합니다)를 증명할 수 있는 서류

수수료

「수산식품산업의 육성 및 지원에 관한 법률 시행규칙」별표 12에 따른 수수료

정보 이용 동의서

□ 개인정보 제3자 제공 명세

제공받는 기관

제공목적

제공하는 항목

보유기간

국립수산물품질관리원, 우수수산식품등인증기관, 지방자치단체

원산지인증 음식점 홍보 및 소비 활성화

업체(업소)명, 대표자명, 음식점 주소, 주 메뉴명

음식점등 원산지인증 유효기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하더라도 불이익은 없습니다.

※ 위의 개인정보는 음식점등 원산지인증을 받은 경우에 제공됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는 데 동의하십니까?

동의			미동의

신청인

(서명 또는 인)

처 리 절 차

신청서 작성

□

접 수

□

심 사

□

결 재

□

인증서 발급

신청인

우수수산식품등

인증기관

우수수산식품등

인증기관

우수수산식품등

인증기관

우수수산식품등

인증기관

210mm×297mm[(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]