■ 수산식품산업의 육성 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제35호서식]
원산지인증서 재발급 신청서
접수번호	접수일	처리기간 즉시
신청인	업체(업소)명	전화번호
대표자	사업자등록번호(생년월일)
주소 (전자우편: )
인증번호
신청분야: [ ] 수산가공식품 원산지인증 [ ] 음식점등 원산지인증 ※ 해당란에 √ 표시를 합니다.
분실(훼손) 연월일
분실(훼손) 사유
기재사항 변경내용	변경 전	변경 후
「수산식품산업의 육성 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 제36조제2항에 따라 원산지인증서의 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
우수수산식품등인증기관의 장 귀하
첨부서류	1. 원산지인증서(원산지인증서의 훼손 또는 기재사항의 변경으로 재발급을 신청하는 경우만 해당합니다) 2. 변경 사실을 증명하는 서류(기재사항의 변경으로 재발급을 신청하는 경우만 해당합니다)	수수료 없음
처 리 절 차
신청서	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	인증서 재발급
신청인	처리기관: 우수수산식품등인증기관
210mm×297mm[(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]