■ 수산식품산업의 육성 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제36호서식]
수산가공식품 원산지인증 정기심사 신청서
접수번호	접수일	처리기간 30일
신청인	업체명	설립일자(연월일)
대표자	사업자등록번호(생년월일)
전화번호	전자우편
주소
신청내용	영업의 종류
신청 품목명(유형)
제품생산 개시 연도
직전 회계연도 연간 생산실적
원료명 및 원산지
인증번호
인증일(연월일)
「수산식품산업의 육성 및 지원에 관한 법률」 제30조제2항 및 같은 법 시행규칙 제38조제2항에 따라 수산가공식품 원산지인증의 정기심사를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
우수수산식품등인증기관의 장 귀하
첨부서류	1. 「식품위생법 시행규칙」 제45조제1항에 따른 품목제조보고서 2. 최근 1년간 해당 수산가공식품의 원재료 구매ㆍ조달 실적 서류 3. 원재료의 원산지(원재료가 가공식품인 경우에는 그 원료가 되는 농수산물의 원산지를 말합니다)를 증명할 수 있는 서류	수수료 「수산식품산업의 육성 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 별표 12에 따른 수수료
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	심 사	□	결 재	□	인증서 발급
신청인		우수수산식품등 인증기관		우수수산식품등 인증기관		우수수산식품등 인증기관		우수수산식품등 인증기관
210mm×297mm[(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]