■ 수산식품산업의 육성 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제37호서식]
음식점등 원산지인증 정기심사 신청서
접수번호				접수일						처리기간 30일
신청인	업체(업소)명									사업장 규모(㎡)
	대표자									사업자등록번호(생년월일)
	전화번호									전자우편
	주소
신청내용	영업의 종류
	개업 일자(연월일)
	연간 매출액
	주 메뉴명
	식재료 원산지
	인증번호
	인증일(연월일)
「수산식품산업의 육성 및 지원에 관한 법률」 제30조제2항 및 같은 법 시행규칙 제38조제2항에 따라 음식점등 원산지인증의 정기심사를 신청합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
우수수산식품등인증기관의 장 귀하
첨부서류	1. 해당 음식점등의 주 메뉴 및 부식류 일람표 2. 최근 1년간 해당 음식점등의 식재료 구매ㆍ조달 실적 서류 3. 식재료의 원산지(식재료가 가공식품인 경우에는 그 원료가 되는 농수산물의 원산지를 말합니다)를 증명할 수 있는 서류								수수료 「수산식품산업의 육성 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 별표 12에 따른 수수료
처 리 절 차
신청서 작성		□	접 수		□	심 사		□	결 재		□	인증서 발급
신청인			우수수산식품등 인증기관			우수수산식품등 인증기관			우수수산식품등 인증기관			우수수산식품등 인증기관
210mm×297mm[(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]