■ 의료법 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2024. 7. 18.>
사산(사태)증명서 연번호 :
사산아의 부모	부	성명				연령		만 세 ( 년 월 일생) ※ 주민등록상 생년월일을 기재		직업
	모	성명				연령		만 세 ( 년 월 일생) ※ 주민등록상 생년월일을 기재		직업
사산아 산모의 주소
사산 장소
	① 자가 ② 병원 ③ 의원 ④ 모자보건센터 ⑤조산원 ⑥ 기타
사산연월일	년 월 일 시 분 (24시간제에 따름)								성별		남 ㆍ 여 ㆍ 불상
임신기간	주								혈액 검사		1. 수 2. 불수
다태(多胎)	① 2태 ② 3태 ③ 태		다태아(多胎兒) 출산 중의 해당 출생아의 출산 순위						① 제1아 ② 제2아 ③ 제3아 ④ 제4아
			다태아 출산 중의 태아의 상태						출생 명(남 명, 여 명) 사산 태(남태, 여태, 불상)
사산의 종류	① 자연사산 ② 인공임신중절 ③ 기계적 ④ 약제적 ⑤ 기타
자연사산의 원인
인공임신중절을 위한 이유					① 의학적 이유에 따른 것(병명) ② 의학적 이유에 따르지 아니한 것
비고: 사산아의 모가 「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법」 제2조제3호에 따른 비식별화된 가명을 부여받은 경우에는 모의 성명 대신 가명을 기재할 수 있고, 부의 성명ㆍ연령ㆍ직업 및 모의 연령ㆍ직업ㆍ주소를 기재하지 않을 수 있습니다.
「의료법」 제17조 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 증명합니다. 년 월 일 의료기관 주소: 명칭: 면허번호 제 호 조산(의사, 한의사, 조산사) 성명 (서명 또는 인) 면허번호 제 호 조산(의사, 한의사, 조산사) 성명 (서명 또는 인)
							210mm×297mm[백상지 80g/㎡]