■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2024. 11. 7.>

처 방 전

[  ]건강보험 [  ]의료급여 [  ]산업재해보험 [  ]자동차보험 [  ]기타(          )

※ [  ]에는 해당되는 곳에 "✔"표시를 합니다.

요양기관기호:

발급 연월일 및 번호

년    월    일 - 제    호

의료기관

명   칭

전화번호

(  )      -

환자

성       명

팩스번호

주민등록번호

-

전자우편

질병

분류

기호

처방

의료인의

성명

( 서명 또는 날인)

면허종류

면허번호

제     호

※ 환자가 요구하면 질병분류기호를 적지 않습니다.

처방 의약품의 명칭 및 코드

1회 투약량

1일

투여횟수

총

투약일수

본인

부담률

구분코드

용  법

매 식(전, 간, 후)

시 분 복용

주사제 처방명세([  ]원 내 조제, [  ]원 외 처방 )

조제 시

참고 사항

본인부담

구분기호

사용기간

발급일부터 (    )일간

사용기간 내에 약국에 제출하여야 합니다.

의약품 조제 명세

조제

명세

조제기관의

명칭

처방의 변경ㆍ수정ㆍ확인ㆍ대체 시

그 내용 등

조제약사

성명

(서명 또는 인)

조제량

(조제일수)

조제연월일

항목설명	1. 본인부담률 구분코드:「국민건강보험법 시행령」별표2 제4호 및 제6호에 따른 약제를 처방한 경우 본인이 부담할 비용의 부담률에 부여된 해당 구분코드를 적습니다. (구분코드) ▪ A: 100분의 50 본인부담, B: 100분의 80 본인부담, D: 100분의 30 본인부담 ▪ U: 건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담, V: 보훈 등 100분의100 본인부담, W: 비급여(보훈만 해당) 2. 본인부담 구분기호:「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 본인부담 산정특례 대상 특정기호 등을 적습니다.

210㎜×297㎜[일반용지 70g/㎡(재활용품)]