■ 의료법 시행규칙 [별지 제15호의3서식] <신설 2025. 6. 20.>

의료기관

[ ]개설허가

[ ]허가사항 변경

사전심의 신청서

※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.                         (앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

10일(종합병원 개설 등의 경우 40일)

[의료기관 현황]

의료기관

명칭

종류

(요양병원인 경우에는 [  ]일반 [  ]장애인 의료재활시설 중 해당 구분에 √표시합니다)

소재지

요양기관기호(신규 개설 시에는 적지 않습니다)

개설(변경)예정일

년        월        일

인력수급

의료인     명, 의료기사     명, 그 밖의 종사자     명

병상 수(신규 개설 시에만 적습니다)

설립구분

01

국립

[  ]

02공립

03법인

04

개인

[  ]

05

군

병원

[  ]

06

기타

[  ]

[  ]

시도립

[  ]

시군구립

[  ]

지방

의료원

[  ]

기타

공립

[  ]

학교

법인

[  ]

특수

법인

[  ]

종교

법인

[  ]

사회복지법인

[  ]

사단

법인

[  ]

재단

법인

[  ]

회사

법인

[  ]

의료

법인

[  ]

소비자

생활협동조합

[  ]

사회적

협동

조합

07 종합병원 또는 300병상 이상 종합병원 의료기관 개설자가 병원급 의료기관을 추가로 개설하려는 경우 [   ]

1. 종류란에는 해당 종류 기호를 적습니다(종류: 01종합병원  02병원  03치과병원  04한방병원  05요양병원  06정신병원)

2. 병상 수는 일반입원실, 정신과 폐쇄병실, 중환자실, 격리병실, 무균치료실과 응급환자를 위한 예비 병상(응급환자 진료구역 외에 별도 설치하는 경우)을 포함하고, 신생아실, 응급실병상(응급환자 진료구역에 설치하는 경우), 분만실, 수술실, 회복실, 인공신장실, 물리치료실, 낮병동 등은 제외합니다.

3. 설립구분란에는 해당되는 [  ]에 √표시합니다.

4. 요양기관기호란은 허가사항 변경의 경우만 작성하며, 건강보험심사평가원으로부터 부여받은 요양기관기호(8자리)를 적습니다.

[신청인(개설자) 현황]

법인

법인명

법인등록번호

소재지

연락처

(전화)

(팩스)

개설자

(대표자)

성명

주민등록번호

(외국인등록번호)

면허

종류

면허

번호

자격

종류

자격

번호

주소

연락처

집

휴대전화

전자우편주소

[변경(예정) 사항]
구 분	변 경 전	변 경 후	변경적용일
개 설 자
의료기관의 종류
진료과목
시 설
명 칭
의료인 수
소재지 등

「의료법」 제33조제4항ㆍ제5항 및 같은 법 시행규칙 제26조의2제1항ㆍ제28조제1항에 따라 위와 같이 의료기관 개설허가(변경허가) 사전심의를 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사 또는 특별자치도지사  귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]

(뒤쪽)
구분	신청인(개설자) 제출서류									담당 공무원 확인사항
개설허가의 경우	1. 개설하려는 자가 법인인 경우: 법인설립허가증 사본(「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 준정부기관은 제외합니다), 정관 사본 및 사업계획서 사본 각 1부 2. 개설하려는 자가 의료인인 경우: 사업계획서 사본 1부									1. 법인 등기사항증명서(개설하려는 자가 법인인 경우만 해당합니다) 2. 의료인 면허증(개설하려는 자가 의료인인 경우만 해당합니다)
허가사항 변경의 경우	변경 예정 사항을 확인할 수 있는 사업계획서 사본									의료기관 개설허가증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항란의 서류를 확인하는 데 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
					신청인									(서명 또는 인)
□ 의료기관 개설(변경) 필요성 및 향후 진료 추진계획(별지로 제출할 수 있습니다)
처 리 절 차
신청서 작성			□	접 수		□	검 토	□			결 재	□	사전심의 승인증 발급
신청인				처 리 기 관 (관할 시·도)			처 리 기 관 (의료기관개설위원회)				처 리 기 관 (관할 시·도)		처 리 기 관 (관할 시·도)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]