■ 의료법 시행규칙 [별지 제20호의4서식] <개정 2024. 11. 7.>
수술 장면 촬영 중 녹음 동의서
정보 주체	성 명		전화번호
	생년월일		소속기관 및 부서		직책
	주 소		전자우편
수집하려는 개인정보의 항목, 목적 및 보유ㆍ이용기간	항목	[해당 수술 장면 촬영 중 음성정보(해당 수술의 정보도 함께 기재)]
	목적	(수술환자의 권리보호 등)
	보유ㆍ이용기간	[영상정보 보관 기간 (30일 이상)]
□ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 「개인정보 보호법」 제15조에 따라 동의를 거부할 권리가 있음을 알고 있습니다. □ 예 □ 아니오 년 월 일 성명 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]