■ 의료법 시행규칙 [별지 제21호서식] <신설 2020. 9. 4.>
의료관련감염 발생 보고서 (의료기관의 장·의료인·의료기관 종사자 제출용) (1쪽)
※ 해당되는 [ ]에 √표시하며, 작성란이 부족한 경우에는 별지를 이용합니다.
환자정보	생년월일	년 월 일	연령대	[ ]1개월 미만 [ ]1개월 이상 12개월 미만 [ ]1~4세 [ ]5~9세 [ ]10~19세 [ ]20~29세	[ ]30~39세 [ ]40~49세 [ ]50~59세 [ ]60~69세 [ ]70~79세 [ ]80세 이상
성별	[ ]남자 [ ]여자
환자 진료과목
감염 발생 진료과목 (중복선택 가능합니다)
내원 시 진단명 [한국표준질병 사인분류(KCD)에 따라 적습니다] 또는 증상
감염 전 환자상태 [한국표준질병 사인분류(KCD)에 따라 적습니다]
보고자 정보	보고자 구분	[ ]의료기관의 장 [ ]의료인([ ]감염관리 전담인력) [ ]의료기관 종사자([ ]감염관리 전담인력)
연락처		전자우편
감염정보	감염 발생일시	년 월 일 시	감염 발견일시	년 월 일 시
기관명
의료기관 소재지	[ ]서울	[ ]부산	[ ]대구	[ ]인천	[ ]광주	[ ]대전	[ ]울산	[ ]세종	[ ]경기
[ ]강원	[ ]충북	[ ]충남	[ ]전북	[ ]전남	[ ]경북	[ ]경남	[ ]제주
의료기관 구분	[ ]상급종합병원	[ ]종합병원	[ ]병원	[ ]치과병원
[ ]한방병원	[ ]요양병원	[ ]정신병원	[ ]의원
[ ]치과의원	[ ]한의원	[ ]조산원	[ ]약국
[ ]보건소	[ ]보건지소	[ ]그 밖의 기관( )
병상 수	[ ]없음 [ ]200병상 미만 [ ]200병상 이상 500병상 미만 [ ]500병상 이상
감염 발생장소	[ ]외래진료실	[ ]입원실	[ ]중환자실	[ ]응급실
[ ]검사실	[ ]주사실	[ ]처치/시술실	[ ]수술실
[ ]회복실	[ ]약제실
[ ]약국	[ ]그 밖의 장소( )
관련 직원 (중복선택 가능합니다)	[ ]의사 ([ ]인턴 [ ]일반의 [ ]전공의 [ ]전문의)
[ ]치과의사 ([ ]인턴 [ ]일반의 [ ]전공의 [ ]전문의)
[ ]한의사 ([ ]인턴 [ ]일반의 [ ]전공의 [ ]전문의)
[ ]약사	[ ]한약사 [ ]간호사 [ ]간호조무사
[ ]의료기사([ ]방사선사 [ ]임상병리사 [ ]물리치료사 [ ]작업치료사 [ ]치과기공사 [ ]치과위생사)
[ ]보건의료정보관리사	[ ]간병인·요양보호사	[ ]그 밖의 직원( )	[ ]관련 직원 없음
위해 정도	[ ]치료 후 후유증 없이 회복	[ ]일시적인 손상이나 부작용
[ ]장기적인 손상이나 부작용	[ ]영구적인 손상이나 부작용
[ ]사망
감염 발생 후 환자에 대한 조치사항 (중복선택 가능합니다)	[ ]조치
[ ]기관 내 전과나 전동, 전원, 외래환자의 경우 응급실 방문/입원 등
[ ]보존적 치료 [ ]처방변경 [ ]수술, 시술 [ ]교육 [ ]재조제	[ ]추가 검사 [ ]전문심장소생술(ACLS) [ ]산소투여, 인공호흡기 치료 등 [ ]재불출 [ ]협진	[ ]투약치료 [ ]수혈 [ ]심리치료 [ ]단순처치 [ ]기록
[ ]그 밖의 조치( )
※ 감염 발생부터 조치까지의 기간	[ ]30분 이내 [ ]30분 이상 ~ 1시간 이내 [ ]1시간 이상 ~ 6시간 이내 [ ]6시간 이상 ~ 12시간 이내 [ ]12시간 이상 ~ 24시간 이내 [ ]24시간 이상 [ ]알 수 없음
[ ]미조치
내부보고 여부	[ ]보고 수행 [ ]보고 미수행
감염내용
※ 감염 발생 당시의 상황, 내용 및 조치사항 등을 육하원칙에 따라 구체적으로 적습니다.
감염원인
※ 감염 발생 이전 단계에서 선행 기여요인이 무엇인지를 포함하여 감염원인을 구체적으로 적습니다.
「의료법」제47조제8항 및 같은 법 시행규칙 제46조의4제1항에 따라 위와 같이 의료관련감염 발생을 보고합니다.
년 월 일
보고자	(서명 또는 인)
질병관리청장 귀하
작성방법 및 유의사항
1. 환자정보 중 연령대란은 환자의 정확한 출생년도를 모르는 경우에만 작성합니다. 2. 내원 시 진단명 또는 증상란에는 검사 후 최종적으로 확인된 진단명으로서 내원하게 된 주요원인이 되는 질병에 해당하는 진단명을 적고, 진단명이 불확실한 경우에는 주된 증상을 적습니다. 3. 감염 발생일시란에는 의료관련감염이 발생한 날짜와 시간을 적습니다(발생시간에 대한 정확한 정보가 없거나 모르는 경우에는 감염 발생 연·월·일까지만 적습니다). 4. 감염 발견일시란에는 의료관련감염을 발견하거나 의료관련감염이 발생한 사실을 처음으로 알게 된 날짜와 시간을 적습니다(발견시간에 대한 정확한 정보가 없거나 모르는 경우에는 감염 발견 연·월·일까지만 적습니다). 5. 감염 발생 후 환자에 대한 조치사항란 중 "재불출"은 이미 조제·포장된 약제를 약국에서 다시 내보내는 과정을 의미하고, "재조제"는 처방에 따라 다시 두 가지 이상의 의약품을 배합하거나 한 가지 의약품을 일정한 분량으로 나누는 것을 의미합니다. 6. 보고서에 포함된 정보는 엄격하게 보호되며, 「의료법」 제47조제11항에 따라 비밀을 누설하거나 직무 외의 목적으로 사용한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처해집니다. 7. 「의료법」 제47조제10항에 따라 보건복지부장관의 검증 후 개인을 식별할 수 있는 정보는 모두 삭제되며, 보고서의 내용은 「의료법」에 명시된 목적으로만 사용됩니다.
210mm×297mm[(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]