■ 의료법 시행규칙 [별지 제21호의2서식] <신설 2020. 9. 4.>
의료관련감염 발생 보고서 (환자ㆍ환자의 보호자 제출용) (1쪽)
※ 해당되는 [ ]에 √표시하며, 작성란이 부족한 경우에는 별지를 이용합니다.
환자정보	생년월일	년 월 일	연령대	[ ]1개월 미만 [ ]1개월 이상 12개월 미만 [ ]1~4세 [ ]5~9세 [ ]10~19세 [ ]20~29세	[ ]30~39세 [ ]40~49세 [ ]50~59세 [ ]60~69세 [ ]70~79세 [ ]80세 이상
성별	[ ]남자 [ ]여자
환자 진료과목
감염발생 진료과목 (중복선택 가능합니다)
진단명
보고자 정보	보고자 구분	[ ]환자 [ ]환자 보호자
연락처		전자우편
감염정보	감염 발생일시	년 월 일 시	감염 발견일시	년 월 일 시
기관명
의료기관 소재지	[ ]서울	[ ]부산	[ ]대구	[ ]인천	[ ]광주	[ ]대전	[ ]울산	[ ]세종	[ ]경기
[ ]강원	[ ]충북	[ ]충남	[ ]전북	[ ]전남	[ ]경북	[ ]경남	[ ]제주
의료기관 구분	[ ]상급종합병원	[ ]종합병원	[ ]병원	[ ]치과병원
[ ]한방병원	[ ]요양병원	[ ]정신병원	[ ]의원
[ ]치과의원	[ ]한의원	[ ]조산원	[ ]약국
[ ]보건소	[ ]보건지소	[ ]그 밖의 기관( )
병상 수	[ ]없음 [ ]200병상 미만 [ ]200병상 이상 500병상 미만 [ ]500병상 이상
감염 발생장소	[ ]외래진료실	[ ]입원실	[ ]중환자실	[ ]응급실
[ ]검사실	[ ]주사실	[ ]처치/시술실	[ ]수술실
[ ]회복실	[ ]약제실
[ ]약국	[ ]그 밖의 장소( )
위해 정도	[ ]치료 후 후유증 없이 회복	[ ]일시적인 손상이나 부작용
[ ]장기적인 손상이나 부작용	[ ]영구적인 손상이나 부작용
[ ]사망
감염내용
※ 감염 발생 당시의 상황, 내용 및 조치사항 등을 육하원칙에 따라 구체적으로 적습니다.
「의료법」제47조제8항 및 같은 법 시행규칙 제46조의4제1항에 따라 위와 같이 의료관련감염 발생을 보고합니다.
년 월 일
보고자	(서명 또는 인)
질병관리청장 귀하
작성방법 및 유의사항
1. 환자정보 중 연령대란은 환자의 정확한 출생년도를 모르는 경우에만 작성합니다. 2. 진단명란에는 검사 후 최종적으로 확인된 진단명으로서 내원하게 된 주요원인이 되는 질병에 해당하는 진단명을 적고, 진단명이 불확실한 경우에는 주된 증상을 적습니다. 3. 감염 발생일시란에는 의료관련감염이 발생한 날짜와 시간을 적습니다(발생시간에 대한 정확한 정보가 없거나 모르는 경우에는 감염 발생 연ㆍ월ㆍ일까지만 적습니다). 4. 감염 발견일시란에는 의료관련감염을 발견하거나 의료관련감염이 발생한 사실을 처음으로 알게 된 날짜와 시간을 적습니다(발견시간에 대한 정확한 정보가 없거나 모르는 경우에는 감염 발견 연ㆍ월ㆍ일까지만 적습니다). 5. 보고서에 포함된 정보는 엄격하게 보호되며, 「의료법」 제47조제11항에 따라 비밀을 누설하거나 직무 외의 목적으로 사용한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처해집니다. 6. 「의료법」 제47조제10항에 따라 보건복지부장관의 검증 후 개인을 식별할 수 있는 정보는 모두 삭제되며, 보고서의 내용은 「의료법」에 명시된 목적으로만 사용됩니다.
210mm×297mm[(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]