■ 의료법 시행규칙 [별지 제23호의2서식] <개정 2024. 11. 7.>
의료광고 자율심의기구 신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
관리번호		처리기간	즉시
❶신고 기관	법인명	사업자등록번호
성명(대표자)	생년월일
전자우편	전화번호
주소
❷ 신고내용
▪ 조직 기준(「의료법 시행령」 제24조제3항)
전산장비 구비 여부	사무실 구비 여부	전담부서 명칭	상근인력 인원수
여	부	여	부
▪ 소비자단체 요건(「의료법 시행령」 제24조제4항) ※ 소비자 단체만 적습니다
「소비자기본법」 제29조에 따른 공정거래위원회 등록 단체 여부	단체 설립 목적 및 업무 범위에 의료 또는 광고 관련 내용이 포함되어 있는지 여부
여	부	여	부
「의료법」 제57조제2항 및 같은 법 시행령 제24조제5항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
보건복지부장관	귀하
신고인 첨부서류	공통서류 가. 의료광고 심의 등에 관한 업무 처리 전담부서 및 3명 이상의 상근인력 현황 나. 전산장비 및 사무실 구비 현황	수수료 없 음
2. 소비자단체 추가 제출서류 가.「소비자기본법」제29조에 따라 공정거래위원회에 등록한 소비자단체 등록증 사본 나. 소비자단체의 정관 사본
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]