■ 의료법 시행규칙 [별지 제23호의9서식] <개정 2024. 11. 7.>
이 의 신 청 서
접수번호		접수일			처리기간	30일
① 신청자	기관명(종별) 및 개설자
주소
전자우편
② 평가결과 또는 인증등급의 내용 (공간 부족 시 별지 사용)
③ 평가결과 또는 인증등급을 통보받은(도달한) 날 년 월 일
④ 이의신청의 취지와 사유 (공간 부족 시 별지 사용)
「의료법」 제58조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제64조의4제1항에 따라 위와 같이 의료기관평가인증원의 평가 결과 또는 인증등급 결정에 대하여 이의신청합니다.
년 월 일
신청인:	(서명 또는 인)	전화번호
주소:
통보를 받은 자와의 관계:
의료기관평가인증원장 귀하
첨부서류	주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류
작성방법
① 인증을 신청한 의료기관명과 대표자 성명, 소재지 주소를 적습니다. ② 인증신청에 대한 의료기관평가인증원의 평가결과 또는 인증등급 등 이의신청의 대상이 되는 의료기관평가인증원의 구체적인 결정 통보내용을 적습니다. ③ 의료기관평가인증원의 결정 통보를 받은 연ㆍ월ㆍ일을 적습니다. ④ 의료기관평가인증원에 대하여 이의신청을 하는 사유와 그 사유를 증명할 수 있는 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]