■ 의료법 시행규칙 [별지 제23호의11서식] <개정 2024. 11. 7.>
의료기관 인증서 재발급 신청서
접수번호			접수일				처리기간		3일
신청 의료기관	의료기관명					요양기관기호
	개설자 성명(법인명)					홈페이지
	소재지 (□ - )					전자우편
연락처	담당자 성명					부서/직위
	전화번호					팩스번호
재발급 신청 사유
「의료법 시행규칙」 제64조의5제2항에 따라 위와 같이 인증서 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
의료기관평가인증원장 귀하
첨부서류		1. 의료기관 인증서(의료기관 인증서를 잃어버린 경우는 제외합니다) 2. 증명서류(의료기관의 개설자가 변경된 경우만 해당합니다)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]