■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2023. 9. 27.>
장애인 건강검진기관 지정신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호		접수일시			처리기간	60일
신청인	의료기관명	요양기관 기호
개설자(대표자)	생년월일
기관소재지 (전화번호: ) □□□□□ (팩스번호: )
지정신청 내용	[ ]장애인 일반건강검진기관 [ ]장애인 암건강검진기관 ( [ ] 위암 [ ] 대장암 [ ] 간암 [ ] 유방암 [ ] 자궁경부암 [ ]폐암 ) [ ]장애인 구강건강검진기관
「장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률」 제7조 및 같은 법 시행규칙 제2조제2항에 따라 위와 같이 장애인 건강검진기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관	귀하
첨부서류	1. 별지 제2호서식의 인력ㆍ시설 및 장비 현황에 관한 서류 2. 장애인 건강검진을 보조하는 인력의 채용(업무위탁을 포함한다) 관련 사실 증명서류 3. 장애인 건강검진기관 지정을 위하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정하는 서류	수수료 없 음
처 리 절 차
신청인	처리기관	협조기관
보건복지부	국민건강보험공단
	신청서 작성			▶	접수 검토ㆍ확인			▶	지정 여부 통보
	통보	◀			지정 여부 결정
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]