■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2023. 9. 27.>
장애인 건강검진기관 현황 등 변경신고서
※ 색상이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시			처리기간	15일
1. 검진기관 변경사항
검진기관명	변경 전	(검진기관 기호: )
변경 후	(검진기관 기호: )
개설자 (법인인 경우에는 대표자)	변경 전	(생년월일: )
변경 후	(생년월일: )
기관 소재지	변경 전	(전화번호: ) □□□□□(팩스번호: )
변경 후	(전화번호: ) □□□□□(팩스번호: )
2. 검진 보조 인력 변경사항
변경 사유	성명	생년월일	면허증(자격증)	변 경 일
종류	번호
제외				년 월 일
신규				입사일: 년 월 일 담당일: 년 월 일
3. 시설 기준 변경사항(해당 항목에 ○,× 기재)
장애인 전용 주차구역	매개공간 접근성	주 출입구	안내표지등	승강기	경사로	계단	접수대	내부 건강검진 경로	장애인용 화장실 등	경보ㆍ 피난설비
1)	2)	3)	1)	2)	3)	1)	2)	3)	1)	2)	1)	2)	1)	2)	1)	2)	3)	1)	2)
4. 검진 장비 변경사항
변경 사유	장비명	수량	모델명	제조번호 (방사선장비)	제조 국명	제조 년도	구입년도	변경일	비고
제외								년 월 일
신규								년 월 일

(뒤쪽)
「장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙」 제2조제5항에 따라 위와 같이 장애인 검진 인력ㆍ시설ㆍ장비 현황 등의 변경을 신고합니다.
년 월 일
신고인							(서명 또는 인)
보건복지부장관				귀하
첨부서류	장애인 건강검진을 보조하는 인력의 채용(업무위탁을 포함한다) 관련 사실 증명서류(장애인 건강검진을 보조하는 인력이 변경된 경우에만 해당합니다)									수수료 없 음
처 리 절 차
신고서 작성		□	접 수		□	검토ㆍ확인		□	변경 통보
신고인			처리기관 (보건복지부)			처리기관 (보건복지부)			신고인 및 국민건강보험공단
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]