■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2023. 9. 27.>

장애인 건강검진기관 지정 취소 요청서

(앞쪽)

의료기관명

요양기관 기호

개설자(대표자)

생년월일

기관 소재지

(우편번호         )

(전화번호:                             )

(팩스번호:                             )

취소 요청 내용

□ 일반검진기관

□ 암검진기관

(□ 위암  □ 대장암  □ 간암  □ 유방암  □ 자궁경부암  □ 폐암)

□ 구강검진기관

취소 요청 사유

「장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률」 제7조 및 같은 법 시행규칙 제3조제2항에 따라 위와 같은 사유로 장애인 건강검진기관의 지정 취소를 요청합니다.

년     월     일

기관장	직인

보건복지부장관  귀하

※ 첨부서류 : 장애인 건강검진기관 지정서

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
요청기관				처리기관						협조기관
				보건복지부						국민건강보험공단
	요청서 작성				▶	접수					▶	결과 통보
						검토ㆍ확인
	통보	◀
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]