■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식]
장애인 건강 주치의 등록 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일시	발급일자	처리기간 14일
신청인	성명(한글)	생년월일 의사면허 번호
전문 과목	전문의 번호
전자우편
장애인 건강 주치의 교육 이수번호 년도 (이수번호: 제 호)
진료시간
제공 서비스 유형 [ ] 일반건강관리 [ ] 주장애관리 (대상 장애 유형 ) ※ 원칙적으로 한 가지 유형만 등록 신청 가능. 다만, 주장애관리가 가능한 전문과목 전문의로서 의원급 의료기관에 소속된 경우에는 두 가지 유형의 동시 등록 신청 가능
소속 의료기관	의료기관명	요양기관 기호
의료기관 개설자(대표자) 면허 번호
의료기관 소재지 (전화번호: ) □□□□□ (팩스번호: )
「장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률」 제16조, 같은 법 시행령 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 장애인 건강 주치의 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
의료기관명		(직인)
국민건강보험공단 귀하
첨부서류	1. 별지 제8호서식의 의료기관의 장애인 편의시설 현황 1부 2. 장애인 건강 주치의 교육 이수증 사본 1부	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검토ㆍ확인	□	결과 통보
신청인		처리기관 (국민건강보험공단)		처리기관 (국민건강보험공단)		신청인 중앙장애인보건의료센터
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]