■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2023. 12. 1.>

장애인 건강 주치의 이용 신청사실 통지서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간    14일

장애인

성명(한글)

주민(외국인)등록번호

주소

전화번호(휴대전화)

※문자수신 여부  [ ]수신  [ ]수신 안함

장애유형(중복장애의 경우 주장애, 부장애 함께 기재)

장애 정도

장애인

건강

주치의

성명(한글)

의사면허 번호

전문의 번호

의료기관명

요양기관 기호

제공 서비스 유형

[ ]일반건강관리              [ ]주장애관리 (대상 장애유형:                    )

[ ]통합관리서비스 (일반건강관리+주장애관리, 대상 장애유형:                       )

서비스 기간

년       월       일    ~         년       월       일(1년)

변경

사유

장애인

[ ]이사

[ ]시설ㆍ인력ㆍ장비 등 불편(구체적 사유 기재:                )

의료기관

주치의

[ ]휴ㆍ폐업

[ ]퇴사

[ ]공동대표자 변경

[ ]기타(구체적 사유 기재:                                   )

「장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률」 제16조, 같은 법 시행령 제8조제2항 및 같은 법 시행규칙 제7조제3항에 따라 위와 같이 장애인 건강 주치의 이용 신청사실을 통지합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

장애인과의 관계

전화번호

장애인 건강 주치의

(서명 또는 인)

의료기관명

(직인)

국민건강보험공단  귀하

처 리 절 차

통지서 작성	□	접 수	□	검토ㆍ확인 (결격사유 조회 등)	□	이용자 등록 및 변경	□	이용자 통보
신청인 장애인 건강 주치의		국민건강보험공단		처리기관: 국민건강보험공단				해당 의료기관

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]