■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식]
재활의료기관 지정신청서
접수번호		접수일시	처리기간	180일
신청 의료기관	의료기관명	요양기관 기호
소재지	전화번호
개설자(법인명)	생년월일(법인번호)
담당자	성명	부서명	직책
전화번호	팩스번호
「장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률」 제18조 및 같은 법 시행규칙 제10조제3항에 따라 위와 같이 재활의료기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청기관	(서명 또는 인)
보건복지부장관	귀하
첨부서류	1. 별지 제12호서식의 재활의료기관의 운영계획서 1부 2. 의료기관 개설허가증 사본 1부 3. 「의료법 시행규칙」 제64조의5에 따른 의료기관 인증서 사본 1부	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 교부
신청기관		처리기관: 보건복지부
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]