■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호의2서식] <신설 2025. 10. 2.>
어린이 재활의료기관 지정신청서
※ 바탕이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일시	처리기간	180일
신청 의료기관	의료기관명	요양기관 기호
소재지	전화번호
개설자(법인명)	생년월일(법인번호)
담당자	성명	부서명	직책
전화번호	팩스번호	전자우편주소
「장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률」 제18조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2제3항에 따라 위와 같이 어린이 재활의료기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관	귀하
첨부서류	1.「장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙」 별지 제13호의3서식의 어린이 재활의료기관의 운영계획서 1부	수수료 없 음
2. 의료기관 개설신고 증명서 사본 또는 의료기관 개설허가증 사본 1부
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 교부
신청기관		처리기관: 보건복지부
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]