■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호의5서식] <개정 2025. 10. 2.>
장애친화 산부인과 운영 의료기관 지정신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리기간 60일
신청인	의료기관명	요양기관 기호
개설자(대표자)	생년월일
기관 소재지(우편번호 ) (전화번호: ) (팩스번호: )
「장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률」 제18조의4제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조의8제2항에 따라 위와 같이 장애친화 산부인과 운영 의료기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관·지방자치단체의 장	귀하
첨부서류	1. 별지 제13호의6서식의 인력ㆍ시설ㆍ장비 현황에 관한 서류 2. 장애친화 산부인과 운영 인력(산부인과 코디네이터, 수어통역사) 채용 관련 사실 증명 서류 3. 장애친화 산부인과 운영 의료기관 지정을 위하여 보건복지부장관 또는 지방자치단체의 장이 필요하다고 인정하는 서류	수수료 없 음
처리절차
신청인	처리기관
보건복지부·지방자치단체
	신청서 작성			▶	접수·검토ㆍ확인
	통보	◀			지정 여부 결정