■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호의11서식] <개정 2025. 10. 2.>

장애친화 산부인과 운영 의료기관 지정 취소 요청서

의료기관명

요양기관 기호

개설자(대표자)

생년월일

기관 소재지

(우편번호:           )

(전화번호:                             )

(팩스번호:                             )

취소 요청 사유

「장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률」 제18조의4제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의10제1항에 따라 위와 같은 사유로 장애친화 산부인과 운영 의료기관의 지정 취소를 요청합니다.

년       월       일

기관장	직인

보건복지부장관·지방자치단체의 장 귀하

첨부서류

장애친화 산부인과 운영 의료기관 지정서

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검토ㆍ확인	□	결과통보
신청인		처리기관: 보건복지부·지방자치단체