■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식]
지역장애인보건의료센터 지정신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일시			처리기간	60일
신청인	명칭	전화번호
주소
대표자 성명	생년월일
담당자	성명	직위
전화번호	전자우편주소
「장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률」 제20조 및 같은 법 시행규칙 제15조제2항에 따라 위와 같이 지역장애인보건의료센터 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사	귀하
첨부서류	1. 지역장애인보건의료센터의 운영을 위한 시설ㆍ인력 및 장비 등의 현황 2. 지역장애인보건의료센터의 운영계획서	수수료 없 음
처리 절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
신청인			처리기관: 특별시ㆍ광역시ㆍ특별자치시ㆍ도ㆍ특별자치도
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]