[별지 제19호서식] <개정 2026. 6. 11.>	정부24(www.gov.kr)에서도 신고할 수 있습니다.
안전관리자	[ ] 선임	신고서
[ ] 해임
[ ] 퇴직
※ 바탕색이 어두운 란은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간	즉 시
신고인	상호
성명(대표자)	생년월일(외국인은 외국인등록번호)
사무소 소재지	전화번호
사업소 소재지	전자우편주소
구분	성명	자격	자격증번호	선임(예정)ㆍ해임ㆍ 퇴직 연 월 일	취업동의 (서명 또는 인)
선임
해임
퇴직
「고압가스 안전관리법」 제15조제3항 및 같은 법 시행규칙 제27조제1항에 따라 안전관리책임자를(가) [ ]선임 [ ]해임 [ ]퇴직하였음을 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사시장ㆍ군수 또는 구청장	귀하
첨부서류	실무경력을 증명할 수 있는 서류(안전관리자를 선임한 경우로서 「고압가스 안전관리법 시행령」 별표 3에 따른 안전관리자의 자격을 갖추었음을 증명하기 위해 필요한 경우에만 첨부합니다) 1부	수수료 없음
담당공무원 확인사항	「고압가스 안전관리법 시행령」 별표 3에 따른 자격의 적정 여부[국가기술자격증의 경우 행정정보의 공동이용을, 양성교육이수의 경우 G-Topia(http://gtopia.kgs.or.kr, 한국가스안전공사의 지방자치단체 가스안전지원시스템)를 통하여 확인합니다]
유의사항	전자우편주소는 신고서 수리 결과를 전자우편을 통해 공문으로 받아보려는 경우에만 작성합니다
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 산업통상부장관, 시･도지사 또는 시장･군수･구청장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항 중 국가기술자격증 보유 여부 또는 한국가스안전공사의 지방자치단체 가스안전지원시스템을 통한 양성교육이수 여부를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신고인 주민등록번호:	신고인		(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]