■ 고압가스 안전관리법 시행규칙 [별지 제28호의2서식] <개정 2012.10.5>
특정설비 재검사	[ ] 전부	면제신청서
[ ] 일부
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자				처리기간	15일
신청인	상호
대표자 성명	생년월일
사무소 소재지	전화번호
종류 및 규격	검사합격증명서 번호
「고압가스 안전관리법」 제17조제2항 단서 및 같은 법 시행규칙 제39조의2제1항에 따라 위와 같이 특정설비 재검사의 [ ]전부 [ ]일부의 면제를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수 또는 구청장	귀하
첨부서류	다음 각 호에 대한 한국가스안전공사의 검토의견서 각 1부 1. 최근 2년간의 「고압가스 안전관리법」 제11조제1항에 따른 안전관리규정의 준수상태 2. 최근에 받은 「고압가스 안전관리법」 제16조의2에 따른 정기검사 및 수시검사의 수검실적 3. 압력용기에 대하여 자체검사를 하려는 자의 검사인력ㆍ검사장비ㆍ검사규정의 적정성 여부 및 최근에 한 자체검사의 실적	수수료 없 음
처리절차
신 청	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	통 보
신청인		시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)