■ 고압가스안전관리법 시행규칙 [별지 제34호서식] <개정 2012.10.5>

제      호

특정고압가스 사용신고 증명서

1. 상호:

2. 대표자 성명:                             3. 생년월일:

4. 주소:

5. 사용처:                                  6. 사용목적:

7. 가스명:                                  8. 저장량:

「고압가스 안전관리법」 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제46조제3항에 따라 특정고압가스 사용신고증명서를 발급합니다.

년     월     일

시장ㆍ군수 또는 구청장	직인

발급지사명(주 소):

담당부서:

전화번호:

210mm×297mm(백상지 120g/㎡)