■ 고압가스 안전관리법 시행규칙 [별지 제38호의2서식] <개정 2022. 1. 21.>

굴착공사 협의서

(       )공사 시행에 있어 「고압가스 안전관리법」 제23조의4 및 같은 법 시행규칙 제52조의4제2항에 따라 고압가스배관의 안전조치에 관하여 다음과 같이 협의하였습니다.

공 사 명		접 수 번 호
굴착공사 개시 예정일시	년 월 일 시경	공사 준공 예정일	년 월 일

1. 굴착공사에 의해 고압가스배관 또는 그 부속시설이 노출되거나 위해가 우려되는 사업소 밖의 고압가스 매몰 배관의 범위

번 호	고압가스 배관 또는 부속시설	가스명	압 력	재 질	호칭지름	연 장	비 고
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2. 공사계획 변경에 따른 조치사항

3. 공사 시공 시 준수사항에 대한 협의내용

4. 사업소 밖의 고압가스 매몰 배관의 안전조치방법

번호	이 설	가배관	복 구	일시정지	관종변경	기타 방호방법	방호시공자

5. 그 밖의 필요사항

6. 첨부 서류: 배관의 호칭지름, 가스종류, 압력, 재질, 깊이, 매설위치 등이 기록된 상세도면(1/500～1/1,000축척) 1부

년      월      일

굴착공사자:                      성명               (서명 또는 인)

사업소 밖 배관 보유 사업자:           성명               (서명 또는 인)

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]