■ 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 [별지 제4호서식] <개정 2024. 11. 7.>
특수의료장비 등록대장
(앞쪽)
특수 의료 장비	장비고유번호
	명칭				용도				모델명/형식
	제조연월일		제조번호			제조사/제조국					신품/중고
의료 기관	명칭							종류
	주소							설치장소
	전화번호/FAX							요양기관 기호
	개설자 성명							개설자 생년월일
	개설자 전자우편
특수의료장비 인력 현황
특수의료장비의 관리자		성명			면허(자격)종류		면허(자격)번호					근무 시작일
영상의학과 전문의		성명			자격번호		전속			비전속		근무 시작일
방사선사		성명			면허번호		전속			비전속		근무 시작일
※ “면허(자격)종류”는 의사, 영상의학과 전문의, 방사선사로 구분하며, “전속”, “비전속”은 해당란에 “○"표를 합니다.
특수의료장비 시설현황
총 병상수	병상			○ 자 체 병상수: ( ) 병상 ○ 공동활용 병상수: ( ) 병상
그 밖의 사항
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

										(뒤쪽)
변경 사항 (인력/시설/개설장소/개설자/의료기관 명칭 등)
변경구분	변경일		변경 전			변경 후			담당자
특수의료장비 품질관리검사 현황
검사분류		검사연월일		검사결과	검사분류		검사연월일	검사결과
				[ ]적합 [ ]부적합				[ ]적합 [ ]부적합
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				[ ]적합 [ ]부적합				[ ]적합 [ ]부적합
그 밖의 기재사항
※ 검사분류: 정밀검사, 서류검사, 재검사