〔별지 제8호서식] <개정 2024. 11. 7.>
특수의료장비 품질관리					□ 정밀검사 □ 서류검사 □ 재검사			신청서
의 료 기 관	명 칭					종 류
	주소(전화번호)
	사업자등록번호					요양기관 기호
개설자	성 명(대표자)					생년월일
	주 소
	전자우편
특수의료 장비의 관리자	성 명					생년월일
	면 허 종 류 (면 허 번 호)					자 격 종 류 (자 격 번 호)
품질검사 대상 장비 내용
장 비 의 명 칭		형식 및 모델		제조사/제조국			제조번호				제조연월일		설치장소
검 사 사 유
용 도 (부 위)						장 비 상 태			□ 신품 □ 중고품
장 비 고 유 번 호
｢특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙｣ 제5조제5항에 따라 위와 같이 품질검사를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 품질관리검사기관의 장 귀하
※구비서류 ㆍ 특수의료장비 등록증명서 사본 1부 ㆍ 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 별표 3의 검사항목별 제출서류 또는 제출영상												수 수 료
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]