〔별지 제9호서식]
특수의료장비 품질관리					□ 정밀검사 □ 서류검사 □ 재검사			성적서
문서번호 : 시행일자 : 수 신 : 제 목 : 품질관리검사 성적 통보
의료기관명
소 재 지
장 비 명						장비고유번호
형식 및 모델							설치장소
제조국/제조사
제 조 번 호
제조연월일
위의 장비에 대한 검사 결과를 아래와 같이 통보합니다.
검 사 항 목				검 사 결 과					판 정
인 력 검 사
시 설 검 사
정도관리기록검사		정 도 관 리
		기 기 변 경
팬 텀 영 상 검 사
임 상 영 상 검 사
종 합 판 정
기 타 의 견 (부적합 사유)
첨 부			검사결과서 1부
년 월 일 품질관리검사기관의 장 ꃡ
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]