[별지 제11호서식] <개정 2024. 11. 7.>
특수의료장비 인력 현황표
장 비		명칭
		장비고유번호
의 료 기 관		명칭				종류
		주소
		전화번호, FAX				요양기관 기호
		개설자 성명				개설자 생년월일
		개설자 전자우편
인 력 현 황
성명	생년월일		근무기간		면허(자격)종류		면허(자격)번호		전속/비전속
「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제5조제5항 및 별표 3에 따라 검사 의뢰일 년 월 일을 기준으로 작성한 인력 현황을 위와 같이 보고합니다. 년 월 일 특수의료장비 관리자 성명: 인 품질관리검사기관의 장 귀하
※인력 현황은 실제 특수의료장비를 사용하고 있는 전속 및 비전속 인력만 적습니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]